腎炎的病歷書寫應該包括通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄，使用醫學術語準確表達。
病歷書寫必須保證客觀、真實、準確、及時、完整、規范。腎炎是由免疫介導的，炎癥介質比如補體、細胞因子、活性氧等參與的，最后導致腎臟固有組織發生炎性改變，引起不同程度腎功能減退的一組腎臟疾病，可由多種病因引起。腎炎主要的臨床表現為乏力、腰部疼痛、納差、肉眼血尿、水腫、高血壓、腎功能異常、尿量減少等等。
腎炎的病歷書寫
李六生主任醫師
宜昌市第一人民醫院 腎病內科
2022-06-29 5200次
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風濕性心臟病病歷風濕性心臟病是一類由于患者鏈球菌感染，而產生的免疫反應，累及到心臟瓣膜而產生的一類心臟病，我們知道心臟里面的瓣膜有四個，我們看這樣一個心臟模型，心臟里面的瓣膜有二尖瓣、主動脈瓣、肺動脈瓣和三尖瓣，那么我們的心臟的瓣膜，風濕性活動的時候，最主要攻擊我們的二尖瓣和主動脈瓣，這個時候我們往往表現為我們瓣膜的狹窄或者是關閉不全，我們瓣膜是很薄的，我們稱為薄如蟬翼一樣的，非常的菲薄，但是它閉合起來嚴絲合縫，保證我們心臟的血液，向一個方向流動，它只能單向開閉，而當我們有風濕活動，攻擊到我們瓣膜的時候，會讓我們的瓣膜，產生粘連、增厚、鈣化，會表現為狹窄，同時關閉不那么嚴，這個時候我們就是稱之為風濕性心臟病。
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王海灝
副主任醫師武漢同濟醫院
2018-12-26 8746次
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腎盂腎炎和腎炎的區別腎盂腎炎和腎炎，雖然聽起來很接近，臨床上也容易混淆，就是很多病人腎盂腎炎和腎炎是分不清，還是有非常大的區別的。第一，是從病因上來說，腎盂腎炎是屬于感染性疾病，屬于上尿路感染，它的感染的部位是在腎盂，是屬于細菌感染性疾病。而腎炎是各種原因導致的腎臟的本身的免疫反應，是腎小球本身基底膜發生了改變，所以是腎臟本身的病變。第二，是從它的臨床癥狀上來分的，像腎盂腎炎它有兩組癥狀，一組癥狀是膀胱刺激征，有尿頻、尿急、尿痛、全身性的癥狀，伴有高熱、腰痛、乏力、惡心嘔吐，這些全身性的癥狀。而大部分人的腎炎是沒有癥狀的，就是說個別人只有腰痛，或者水腫、眼瞼水腫、下肢水腫，這些水腫的癥狀。第三，是從實驗室檢查上來區別的，像腎盂腎炎，它的尿液分析檢查里面常常，會有大量的白細胞和大量的細菌，可以有紅細胞，也可以有蛋白尿。但是以大量的白細胞尿和細菌尿為主要的表現。嚴重的病人，還會血相里邊，就是血液檢查，血常規里邊還會有白細胞的升高和中性粒細胞的升高，這是它的感染化驗指標。腎炎的化驗指標，臨床上主要是以蛋白尿和血尿為主，就是單純的蛋白尿。單純的有蛋白尿一個加號到四個加號，或者是腎性的紅細胞尿，尿里邊紅細胞是高于正常的。但是它的白細胞和細菌水平，一般都在正常范圍。血液系統檢查，血常規基本上是正常的。當然到腎炎的中晚期影響到腎功能的，會有輕度的貧血，另外腎功能的檢查，腎功能是異常的。第四，是從治療上也是完全不同，腎盂腎炎是細菌感染為主。一般要給予抗感染治療，規范的抗感染治療7到14天。如果反復發作的慢性腎盂腎炎，或者是慢性的腎盂腎炎，甚至時間更長一些。但是最長時間，大概一個月左右，也就可以基本上治愈了。腎炎的治療，往往需要三個月以上，甚至更長的時間。治療起來療程上比較困難。另外治療很復雜，就是針對不同的病因，有不同的治療，比如一些對癥治療。如果有水腫要利尿，如果有血壓升高要降血壓等等。如果特別嚴重，難以控制的大量的蛋白尿，我們還要上一些免疫抑制劑，甚至激素這些都是要上的，這是治療的完全不同。第五，就是預后也不同，像腎盂腎炎，急性腎盂腎炎或者慢性腎盂腎炎，它的預后相對良好，就是病情發展緩慢，一般不會影響到腎功能。但是腎炎，比較難以治愈。急性腎炎，有一些就會逐漸發展，就會影響到腎功能。所以腎炎的預后，相對也是比腎盂腎炎要差很多，這是從這五個方面來說明，它差別還是很大的，臨床上一定不能混淆這兩個名詞。
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張麗芬
副主任醫師北京中醫藥大學第三附屬醫院
2019-08-14 10686次
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腰肌勞損病歷書寫腰肌勞損病歷的書寫要注意突出產生腰痛癥狀的原因，并與其它產生腰痛的癥狀的疾病，例如腰椎間盤突出癥、泌尿系結石等等疾病作鑒別。腰肌勞損的病史一般是長期反復過度的腰部運動及腰部過度的負荷，如長時間坐，長時間站，長時間彎腰負荷運動造成腰肌的高度疲勞有關，所以我們在病史書寫的時候要注意這種腰部的勞損情況。而腰間盤突出癥主要會有腰椎CT顯示有腰椎間盤突出，并有一側下肢麻木疼痛，查體會有下肢直腿抬高試驗陽性等等做鑒別。而腰痛的另一種疾病泌尿系結石會有排尿困難，尿痛，尿頻等癥狀，可以行泌尿系B超或泌尿系CT明確。語音時長 01:32”
蘭學文
副主任醫師南寧市第二人民醫院
2019-07-26 9692次
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風濕性心臟病病歷書寫風濕性心臟病病例書寫和普通病例幾乎相近。首先有主訴，他是以什么癥狀或者是什么原因所引起的什么癥狀？出現的天數？出現多長時間？這是主訴。第二、現病史，現病史從病人發病、經過、治療以及鑒別診斷需要一些補充。并且要記錄病人的飲食生活，大小以及體重情況以及伴隨的癥狀。其他還包括了一些家族史、遺傳史、個人史、生育史，查體應該注意病人的心臟瓣膜的聽診情況，以及心臟叩診情況有沒有擴大或者縮小的情況。記錄下肢有沒有水腫，肝臟有沒有腫大，靜脈怒張有沒有。同時，要加輔助檢查，最常見的用檢查就是包括了心電圖和彩超檢查，心臟彩超，這是最關鍵的，需要補充上。語音時長 1:24”
楊慶璽
副主任醫師山東省泰山療養院
2018-08-28 6337次
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腸梗阻門診病歷怎么寫病情分析：一般來說患有腸梗阻的病人去醫院門診就診病歷寫入，姓名，性別，年齡，就診科室，單位以及住址情況。如果病情比較嚴重，在大夫的指導下還可以寫入電話號碼，以便定期復查。意見建議：建議患有腸梗阻的病人要禁食禁水，對胃腸進行減壓，同時根據病情在大夫的指導下選擇治療方式。一般的治療方法有保守治療灌腸或手術治療。
李志明
主治醫師朝陽市第二醫院
2019-12-11 3305次
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高血壓門診病歷怎么寫和其他門診病歷的格式一樣，主訴、現病史、既往史、簡單查體情況、輔助檢查、診斷（危險分層）、處置方案。門診病歷書寫規范 1. 門診、急診、住院病人一律建立門診病歷，由門診病案室保管。 2 、病歷應使用藍色（黑色）鋼筆、圓珠筆書寫。 3 、病歷一律用中文填寫，力求通順、準確、簡練、完整，字跡清晰工整、不潦草， 重要字段不得有涂改。 4 、醫師簽字要簽全名。? ?
趙華堂
副主任醫師聊城市第二人民醫院
2019-01-08 11709次
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腰疼門診病歷的書寫腰疼門診病歷的書寫要注意對病史、癥狀以及查體、檢查各方面進行描述。引起腰疼的疾病，有腰肌勞損，腰椎間盤突出，腰椎管狹窄，輸尿管結石等等。如果是腰肌勞損，腰椎間盤突出的，一般會有長期反復過度的腰部運動以及腰部過度負荷的情況。泌尿系結石，一般會有飲水少，出汗比較多，進食東西比較咸的情況。查體上如果是腰肌
郭向飛
副主任醫師首都醫科大學附屬北京安貞醫院
2022-05-25 873次
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書寫性手抖能治嗎書寫性手抖一般能治，患者出現不適癥狀應及時就醫，查明病因，積極配合醫生進行治療。書寫性手抖屬于特發性震顫，通常是因為遺傳因素、飲食因素、不良生活習慣等導致。特發性震顫有1/3~1/2的患者有家族病史，呈常染色體顯性遺傳，如果家族中有特發性震顫患者，可增加自身患特發性震顫的幾率。長時間高溫燒煮的肉類中
郭明冬
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2023-04-26 0次
