風濕性心臟病病例書寫和普通病例幾乎相近。首先有主訴,他是以什么癥狀或者是什么原因所引起的什么癥狀?出現(xiàn)的天數(shù)?出現(xiàn)多長時間?這是主訴。
第二、現(xiàn)病史,現(xiàn)病史從病人發(fā)病、經(jīng)過、治療以及鑒別診斷需要一些補充。并且要記錄病人的飲食生活,大小以及體重情況以及伴隨的癥狀。
其他還包括了一些家族史、遺傳史、個人史、生育史,查體應該注意病人的心臟瓣膜的聽診情況,以及心臟叩診情況有沒有擴大或者縮小的情況。
記錄下肢有沒有水腫,肝臟有沒有腫大,靜脈怒張有沒有。同時,要加輔助檢查,最常見的用檢查就是包括了心電圖和彩超檢查,心臟彩超,這是最關鍵的,需要補充上。