手外傷出院小結,一般包含以下幾部分內容:
第一部分,入院情況。患者男性30歲,因外傷后右手拇指疼痛流血、活動受限,一小時入院,患者一小時前,在自己家中干活時被電鋸割傷,右手拇指感到傷處疼痛。活動受限入院,入院查體,左手拇指近節背側,可以見一三厘米橫行裂口,深達骨質,可見肌肉斷端外露,拇指背伸活動受限,末梢血運良好。
第二部分,入院診斷。左手外傷,左手拇長伸肌腱完全斷裂。
第三部分,診療經過。入院后完善輔助檢查,通知急診,在臂叢麻醉下行左手外傷,清創縫合。拇長伸肌腱吻合修復術,術后預防感染,傷口換藥等對癥治療,病情好轉,術后14天拆線。
第四部分,出院情況。患者病情平穩,一般情況良好,心肺未見明顯異常,左手石膏外固定可靠,換藥見左手拇指傷口對合良好,無紅腫及滲出,末梢血運良好。
第五部分,出院診斷。左手外傷,左手拇長伸肌腱斷裂。
第六部分,出院醫囑。院外繼續用藥治療,石膏外固定四周,定期門診復查,不適隨診。