一是首次護理記錄,它的內容而包括入院以后的主要治療和護理、處置,以及需要向下一個班次交代的注意事項,比方入院時間、入院方式、診斷、生命體征、生活自理情況、護理級別、軀體狀況,主要精神癥狀表現存在著自殺攻擊風險,以及住院治療的依從性,治療護理措施實施的情況以及它的一個效果。同時我們還需要評估患者的既往史、過敏史,對于女患者我們還要注意她的月經史。
第二就是住院期間的動態護理記錄,治療護理過程當中患者的情況不斷發生變化,護士要根據他的病情的不同,按照日期、時間的順序記錄病情的這個變化,注意治療護理措施的實施和效果的觀察。
第三就是護理觀察量表,我們目前上臨床上用的比較多的,像護士用的住院患者觀察量表,精神病患者護理觀察量表,日常生活觀察量表等等,用的時候護士應該把這個觀察到的情況按量表的內容項目要求以及輕重的標準填寫分數,從中可以觀察病情的一個演變和發展過程。