90%的強直性脊柱炎病人最先表現為骶髂關節炎,可以出現反復發作的腰痛、腰骶部僵硬感、間歇性或者兩側交替出現腰痛和兩側臀部疼痛,可放射至大腿,一般沒有陽性體征,直腿抬高實驗是陰性,但是直接按壓或者伸展骶髂關節可引起疼痛,有些病人沒有骶髂關節炎的癥狀表現,但是通過x線檢查可以發現有骶髂關節炎的異常。
骶髂關節炎x線診斷分期可以分為五期。0期為正常骶髂關。1期可疑骶髂關節炎。2期骶髂關節邊緣模糊,略有硬化和微小侵襲性病變,關節間隙沒有改變。3期為中度或進展性的骶髂關節炎,伴有一項以上的以下變化,比如近關節區硬化,關節間隙變窄或增寬,骨質破壞或者部分強直。4期為關節完全融合和強直伴有或者不伴有硬化。