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　　中華醫學會 2011 年發布的《糖皮質激素類藥物臨床應用指導原則》特別指出：糖皮質激素不能單純以退熱為目的尤其是感染性疾病引起的發熱時使用。
　　
　　然而臨床實際并非如此，激素退熱使用廣泛，有時是優選的退熱藥，尤其在某些病情復雜或者重癥的病人中。正如激素使用的指導原則所說，使用激素我們需要更多的理由。本文和大家討論的是，什么情況下退熱用激素比用 NSAID 更優。
　　
　　腎功能不全
　　
　　腎功能不全患者住院期間如果出現感染發熱，肌酐可能會隨之明顯升高，這提示感染發熱本身又可使腎功能進一步惡化，這時候使用「正規軍」NSAID 退熱就十分不妥。
　　
　　首先， 在藥物性腎損害中，NSAID 是主犯之一。另外，急性腎損傷時，需盡量減少有腎損害藥物的使用。再者，在藥物說明書中，嚴重腎損害的病人明確禁用 NSAID 類藥物。
　　
　　而糖皮質激素并不導致腎損害，在許多有自身免疫因素參與的腎病中還是主要治療手段。因此，合并腎功能不全的患者中，退熱應該首選激素。
　　
　　肝功能不全
　　
　　合并肝功能不全，在復雜重癥的患者中也是很常見的。然而，NSAID 類藥物對肝臟也不怎么「友好」。NSAID 類退熱主力之一，對乙酰氨基酚，是經典的引起藥物性肝損害的藥物。
　　
　　相反，糖皮質激素無明顯肝損害，甚至在嚴重肝病中使用可能使病人獲益。如 2012 年中國的肝衰竭指南指出，非病毒性肝衰竭是激素應用的適應癥。另外，藥物性肝病的指南也提到使用激素可能獲益。
　　
　　因此，合并肝功能不全的患者，退熱應該首選激素。
　　
　　骨髓抑制
　　
　　待過血液科的都有這樣的經歷，值班的時候，80% 的工作量在于給骨髓抑制合并感染發熱的病人退熱。這時退熱，應該選擇激素，而非 NSAID。
　　
　　NSAID 在骨髓方面的副作用常被忽略。對乙酰氨基酚可引起血小板減少癥及白細胞減少癥（如粒細胞減少）；布洛芬可誘致不同程度的各種血液病，如粒細胞缺乏癥、粒細胞減少癥、血小板缺乏癥及致命的全細胞減少癥。藥物說明書明確指出，嚴重骨髓抑制病人禁用 NSAID。
　　
　　相反，糖皮質激素能刺激骨髓造血的能力，在部分白血病中還是治療藥物。因此，骨髓抑制患者的退熱，應該首選激素。
　　
　　合并肝腎功能不全、骨髓抑制時退熱優選糖皮質激素，有比較充分的證據支持。而有些情況，選擇激素雖然缺乏明確證據，但可能更合理，包括感染性休克、慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）、肺部感染。這里遵守的是糖皮質激素使用意見提到的「不單純以退熱使用激素的原則」。以下個人觀點，與大家分享一下，大家可以謹慎對待。
　　
　　感染性休克
　　
　　中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南（2014）提到，在充分的液體復蘇及使用血管活性藥物基礎上，如血流動力學仍不穩定，推薦使用激素。臨床研究發現，激素可減少血管活性藥物的用量，縮短住院時間，但不影響死亡率。
　　
　　在感染性休克中退熱，筆者偏向使用激素。首先，指南推薦感染性休克使用激素可能是有獲益的；其次，激素本身有一定的升壓作用，可減少血管活性藥物的用量，可能減少退熱后血流動力學的不穩定；再者，一部分重癥患者（有報道約 20%）有相對的皮質功能不全，合并發熱則進一步加重。
　　
　　因此，筆者認為，感染性休克選用激素可能更合理。
　　
　　AECOPD
　　
　　數年以來 COPD 的 GOLD 指南均推薦：在 COPD 急性加重的時，可全身使用激素（20～80 mg/d，5～7 天），有益于癥狀緩解，縮短住院日，但對死亡率沒有影響。
　　
　　因此，合并發熱的 COPD 患者，使用激素退熱可能是合理的，同時有緩解氣促等癥狀的作用。
　　
　　肺炎
　　
　　激素在肺炎中的應用，最近討論得沸沸揚揚，單是從 2012 至今發表的糖皮質激素用于肺炎輔助治療相關的 Meta 分析及綜述的文獻就有 12 篇。
　　
　　目前認為，激素能縮短肺炎的癥狀時間及住院時間證據是比較充分的，但是否降低死亡率等需要更多的研究支持。另外值得注意的是，在這些臨床試驗中，短期（3～7d）中等劑量使用激素，消化道出血和譫妄等激素常見的副作用較對照組沒有增加。
　　
　　因此，合并發熱的肺炎患者，使用激素退熱可能是合理的。
　　
　　筆者個人未在普通肺炎中常規用激素退熱，只在肺炎時肺部干啰音較多時使用。激素輔助治療肺炎是否合理，是仍在爭議的問題。
　　
　　冠心病
　　
　　NSAID 類藥物，除了熟知的肝腎功能損害、骨髓抑制、消化道出血以外，最近其心血管相關的風險得到空前的重視。
　　
　　兩項大規模的對照的臨床試驗中發現 NSAID 用于治療 CABG 圍手術 10～14 天的疼痛，心肌梗死和中風的發生率增加 3.4 倍。這提示冠心病、腦梗塞等心血管血栓高風險的人群，短期使用 NSAID 也是有風險的。如需退熱，選擇激素可能更加合理。
　　
　　總結
　　
　　1. 合并腎功能不全，肝功能不全，骨髓抑制的患者建議使用激素退熱，而不選用 NSAID。
　　
　　2. 感染性休克的患者選用激素有可能優于 NSAID 類。
　　
　　3. AECOPD 和肺炎的患者可以考慮使用激素退熱。
　　
　　4. 合并心血管疾病尤其冠心病、心肌梗死、腦梗死的情況下，短期使用 NSAID 都可增加血栓事件風險。雖激素亦有相關副作用，但似乎使用激素更合。